Tuul Sepp: miks usaldatakse alternatiivmeditsiini?

TUUL SEPP 17.06.2016  @ sirp.ee

Inimese evolutsioonilises minevikus on ravi seisnenud eelkõige kaaslaste tähelepanus ja hoolitsuses, puudutustes ja paitustes.

Alternatiivmeditsiin, teaduslikult tõendamata toimega ravimeetodite kasutamine on äärmiselt populaarne. Homöopaadid, loodusravitsejad, bioenergeetikud, Hiina meditsiini harrastajad, nõiad ja posijad (loetelu võiks veel pikalt jätkata) on ära teeninud patsientide usalduse niisugusel tasemel, milleni teaduslik meditsiin küündida ei suuda. Inimesed teavad iseenda, sõprade ja internetiavarustest saadud kogemuste põhjal, et need meetodid annavad tulemusi. Ometi näitavad teadusuuringud, et alternatiivmeditsiini meetodid tegelikult kedagi ei ravi ning on teinekord isegi kahjuliku toimega. Kes siis eksib – rahvas või teadus?

Varesele valu ja platseeboefekt

Alustuseks tuleks välja selgitada, kust tõmmata piir meditsiini ja alternatiivmeditsiini vahele. Kõige lihtsam on seda teha selle järgi, kas ravimeetodi toimet on kontrollitud teadusliku meetodiga. Teaduslikku meetodit õpetatakse tänapäeval juba algklassides, nii et vähemalt tulevikuühiskonnas peaks see kõigile mõistetav olema. Teaduslik meetod seisneb hüpoteesi püstitamises, selle kehtivuse katselises kontrollimises ning seejärel järelduste tegemises. Kitsamas mõttes ongi teadus meetod, millega kontrollitakse väidete paikapidavust.

Võtame näiteks hüpoteesiks, et „Varesele valu“ lugemine vähendab põlve äralöömisest tekkinud valuaistingut. Teeme katse: lööme kahekümnele inimesele haluga vastu põlve, poolele loeme „Varesele valu“ ja poolele mitte. Kui valu varesele saatnud inimesed kinnitavad nüüd, võrreldes kontrollrühmaga, vähenenud valuaistingut, siis võime tõestatuks lugeda hüpoteesi „Varesele valu“ ravivast toimest.

Kas märkasite, et kirjeldatud katse ei ole tegelikult korrektne? Me ei kontrollinud otseselt „Varesele valu“ mõju, vaid üleüldisemalt salmilugemise ja lohutamise mõju. Et tõestada just „Varesele valu“ mõju, peaksime teisele rühmale sama lohutavalt lugema näiteks salmi „Kuts läks karja“. Tõenäoliselt aitab see, hoolimata varese puudumisest, valu vastu paremini kui haiget saanu tähelepanuta jätmine.

„Kuts läks karja“ lugemine on selles katses käsitletav platseebona. Platseebo on defineeritud kui ravim või meetod, millel ei ole reaalset mõju patsiendi kehale, kuid mis toimib patsiendi ootuste tõttu. Ravimite ja teraapiate katsetustes peab kontrollrühmana kasutama platseebot. See tähendab, et kui ühele katserühmale antakse valuvaigistit, siis teisele antakse sama värvi, maitse ja välimusega tablett. Testitav ravim peab mõjuma paremini kui platseebo.

Seda polegi nii lihtne saavutada, kui tundub. Platseebotabletid on osutunud ravimikatsetes üllatavalt tõhusaks ning väga paljud ravimid kukuvad platseebokatsetel kolinal läbi, kuigi laborites ja loomkatsetes on nende toime organismide füsioloogiale veenvalt tõestatud. Platseeboefekt on lihtsalt niivõrd tugev. Kui ravim (või ravimeetod) platseebost jagu ei saa, siis seda kasutusele ei võeta ja lool lõpp. Teadlane peab minema tagasi laborisse ja hakkama uut ravimit välja mõtlema.

Alternatiivmeditsiin ei saa katsetes platseebost kunagi jagu. Tegelikult alternatiivmeditsiini meetodeid ei üritatagi teaduslikult tõestada. Kliinilised katsed on väga kallid ja alternatiivmeditsiini pakkujate kliente teadusuuringute tulemused nagunii ei huvita. Mis laborid? Mis katsed? Kõik on rahaahned ravimifirmad kindlasti kinni maksnud, neid sooritatakse loomapiinamise eesmärgil ning tulemus on sünteetiline ja mürgine, arvavad nad. Alternatiivmeditsiini meetodite kontrollimine ei huvita ka teadlasi, kuna seda peetakse napi uurimisraha raiskamiseks. Teaduse vaatepunktist ei olegi sellist nähtust nagu alternatiivmeditsiin – on vaid meditsiin, millel on tulemused, ja meditsiin, millel tulemusi ei ole.

Kui alternatiivmeditsiin annab sama häid tulemusi nagu platseebo, peaksimegi alternatiivmeditsiini olemuse selgitamiseks vastama küsimusele, miks platseebol on edu. Inglise psühholoogi Nicholas Humphrey järgi on platseebol mõju siis, kui patsient teab, et teda ravitakse, ta usub ravimi toimesse ning tema ootused mõjutavad (kiirendavad) tema iseparanemisvõimet.¹Pange tähele, platseeboefekti puhul määrab ravi mõju ootus! See on ka põhjus, miks platseeboefekt näib üha tugevamaks muutuvat. Ravimireklaamid ja internetipõhine teadlikkus ravimite toimest suurendab inimeste ootusi ravi tulemustele ning see suurendab platseeboefekti mõju.

Organismi ressursside piiratus

Küsimusele „miks platseebo annab tulemusi?“ on püütud vastata nii füsioloogiliste, geneetiliste kui ka neurobioloogiliste uuringutega. Näiteks on leitud, et platseeboravile allumine on populatsioonis varieeruv tunnus, mis on vähemalt osaliselt päritav.² Mulle kui evolutsioonibioloogile on isegi põnevam küsimus, miks selline mehhanism üldse esineb. Miks inimesel on vaja ravimeetodisse uskuda, et tulemust saada? Kas looduslikus valikus ei peaks eelistatud olema universaalne paranemisvõime, mis ei sõltu inimese usust, kogemustest ja eelarvamustest?

Üks võimalik evolutsiooniline seletus platseeboefekti esinemisele tuleneb ressursside piiratusest organismis.³ Organismil on tihtipeale vaja täita korraga paljusid funktsioone: kasvamine, paranemine, seedimine, liikumine, sigimine ja nii edasi. Kõik need funktsioonid vajavad ressursse, olgu selleks siis energia või aine. Kõike head korraga ei saa, organism peab paika panema eelistused. Seda oleme isegi tundunud. Kui keha peab keskenduma seedimisele, oleme unised ja tunneme vajadust puhata. Kui oleme haiged, on alla surutud soov süüa otsida, liikuda, teistega suhelda või sigida. Tippsportlased haigestuvad kergesti, sest nende ressursid on suunatud füüsilise pingutuse maksimeerimisele. Organism peab otsustama, milline funktsioon on parajasti kõige olulisem.

Tõhusa immuunvastuse tekitamine on organismile väga kulukas. Immuunsüsteem tarbib palju energiat ning sellega kaasneb oht autoimmuunhaigusteks ja organismi enda kahjustamiseks. Peale otseste kulude kaasneb haige olemisega ka nn kaotatud võimaluste kulu (opportunity cost) – haiguse ajal ei saa suurt midagi muud teha.

Kuigi paranemine on ellujäämise seisukohalt väga tähtis, võime ikkagi ette kujutada olukordi, kus organismile on kasulik paranemine veidi edasi lükata ja keskenduda kas lõvi eest põgenemisele või soojätkamisele. Näiteks on esile toodud, et neist isastest sebra-amadiinidest, kel kutsuti esile immuunreaktsioon, avaldusid haigustunnused vaid üksikult puuri paigutatud isenditel, emaste ja teiste isastega kokku paigutatud lindudel aga mitte.⁴ Otsus, kas hakata tegelema paranemisega või mitte, peab olema paindlik, lähtuma väliskeskkonnas toimuvast ja sealt saadud signaalidest. Immuunsüsteem on kasulik sisse lülitada vaid siis, kui ollakse kindel, et võidakse olemasolevates keskkonnatingimustes seda endale lubada ning paranemisele kulunud ressursid ei hävita mujal võimalust ellu jääda või järglasi saada.

Ravimi saamine võib organismile olla keskkonnast tulevaks signaaliks selle kohta, et nüüd on immuunvastuse käivitamine vähem kulukas ning seda tasub ette võtta. Kui tegemist on ravimiga, mis organismi paranemisvõimet ei mõjuta, toimub paranemine vaid platseebo toimel. Otsus paranema hakata põhineb sel juhul eeldatud, mitte tegelikel kulude vähenemisel. Paranemine toimub aga sellest hoolimata, sest organism on oma ressursid lähtuvalt valesignaalist juba sinna suunanud.

Inimene kui sotsiaalne loom

Teine, väga uus teooria seletab platseeboefekti evolutsiooni inimese kui sotsiaalse looma käitumise kaudu.⁵ Teooria autor Leander Steinkopf juhib tähelepanu asjaolule, et kuigi platseeboefekt on võimas, on selle mõju üldjuhul piiratud. Platseeboravi võib näiteks vähendada vähiga seotud kannatusi, kuid mitte ravida kasvajat ennast. Kõige paremini mõjub platseebo valu, paistetuse, ärritatud soole sündroomi ja depressiooni vähendamisel. Steinkopf pakub välja teooria, mille kohaselt sellised haigussümptomid ongi osaliselt välja kujunenud kui signaalid, mis annavad haige kaaslastele märku abivajadusest. Signaalide hulka kuuluvad palavik, paistetus, apaatia, silmanähtavad valutunnused jne, mis on ühtlasi ka organismi kaitsereaktsioonid. Mida tugevamad on sümptomid, seda paremini signaliseerivad nad haige vajadust abi järele. Kui abi kohale jõuab, on signaliseerimisfunkstioon täidetud ja sümptomid vähenevad.

Kui laialt on haige kaaslase aitamine looduses levinud? Mitte kuigi laialt, kuid näiteid selle kohta siiski leidub. Kui näiteks emasvarblasel ilmuvad haigustunnused, suurendab isasvarblane poegade toitmisaktiivsust, et paarilisele hingetõmbeaega anda.⁶ Emased šimpansid aeglustavad liikumiskiirust, et haiged rühmaliikmed jõuaksid sammu pidada, mangustid puhastavad ja toidavad vigastatud kaaslast.⁷ Vastastikune abistamine haiguse või vigastuse korral on hädavajalik küttide-korilaste ühiskonnas ning on isegi välja pakutud, et üksteise aitamine on inimeste pika eluea üks põhjustest (7).

Haige või vigastatud rühmaliikme aitamiseks on kõigepealt vaja aru saada, kes üldse abi vajab. Pindmisi vigastusi on lihtsam märgata, kuid sisemisi vigastusi ja nakkusi mitte, eriti ajal, kui abiks ei olnud mikroskoope ja laboreid. Tuli lähtuda vaid haigel avalduvatest sümptomitest. On tähelepanuväärne, et see, mida me igapäevaelus haiguseks peame – valu, palavik, tujutus, isutus, köhimine –, ei ole üldse haigustekitajate põhjustatud, vaid keha enda tekitatud reaktsioon infektsioonile. Need reaktsioonid aitavad nakkust kehast eemaldada, kuid on ühtlasi signaaliks kaaslastele haige abivajadusest. Ka valule on välja pakutud kahetine funktsioon: see juhib haiget saanu tähelepanu valu allikale, teisalt on see märguanne vajadusest abi järele. Valu on jagatud kaheks: privaatvalu ja avalik valu.⁸ Ilmselt avaldub avalik valu eriti tugevalt jalgpalluritel.

Algselt kujunesid kirjeldatud sümptomid välja kui organismi kaitsereaktsioon, kuid nende arenemine signaaltunnuseks viis tõenäoliselt sümptomite võimendumiseni. Tugevamad sümptomid on ju veenvam signaal kui nõrgemad. Nii võivad haigusevastases võitluses signaaliks olevad haigussümptomid ületada oma algse määra: pea valutab rohkem ja palavik tõuseb kõrgemale, kui hädapärast viirusega võitlemiseks vaja läheks, selleks et me haledamad välja näeksime ja kaaslastelt rohkem tuge saaksime.

Signaaltunnustest rääkides tekib alati küsimus signaali aususe tagamise mehhanismide kohta. Kui haigeid aidatakse, miks mitte haigussümptomeid teeselda? Haigussümptomite korral on sellele küsimusele küllalt lihtne vastata: aususe tagab signaali kõrge hind. Näiteks palavik kahjustab organismi kudesid samavõrra kui haigustekitajaid. Haigusega kaasnevast kaotatud võimaluste kulust oli ülalpool juba juttu. Kulukad signaalid on ausad signaalid.⁹ Kuna haiguse signaliseerimine on organismile kulukas, tasub see lõpetada niipea, kui abi on saabunud. Kui kaaslased on aru saanud, et haige vajab abi ja alustatakse ravi, võib signaliseerimise eesmärgil ülevõimendatud immuunsüsteemi jälle alla suruda. Näiteks on leitud, et ainuüksi valuvaigisti kätteandmise toiming juba vähendab valu.

Tähelepanu ja hoolitsus

Kuidas organism aru saab, et teda on ravima hakatud? Tänapäevases ravis manustatakse aktiivse toimega ravimeid, mis muudavad inimese biokeemiat. Alati ei ole see nii olnud. Inimese evolutsioonilises minevikus on ravi seisnenud eelkõige kaaslaste tähelepanus ja hoolitsuses, puudutustes ja paitustes. Seega leevenevad haigussümptomid osaliselt just nimelt tähelepanu ja hoolitsuse toimel ja tänapäeval nimetame seda platseeboefektiks.

Vaatleme mõningaid eksperimentaalseid tõendeid haigussümptomite kui signaaltunnuste kohta. Üks vanemaid platseeboefekti uuringuid näitas, et hambaravimisel tekkinud paistetust vähendav ultraheliaparaat mõjus ka siis, kui seda sisse ei lülitatud, aga vaid juhul, kui aparaati hoidis teine inimene, mitte patsient ise.¹⁰ Hiljutine uuring näitas aga, et platseebokreemi valuvaigistav mõju suurenes, kui koos kreemiga manustati patsiendile oksütotsiini, ainet, mis suurendab usaldust.¹¹Signaalidena toimivad sümptomid esinevad nii kaua, kuni patsient ravijat ei usalda – usaldus lubab sümptomitel leeveneda.

Kui palju on tänapäeva meditsiinis arsti ja patsiendi vahelist usaldust, hoolitsust, puudutusi ja paitusi? Ülivähe. Koos haiguslugude üleminekuga arvutisse on kadunud isegi silmside arsti ja patsiendi vahel. Tüüpiline vastuvõtt kujutab endast pingsalt arvutil klõbistavat arsti ning tema vastas istuvat kohmetut patsienti, kes tunneb, et ta segab teist inimest tööajal. Kas (vähemalt osaliselt) meie evolutsioonilise minevikuga, küttide-korilaste ühiskonnaga kohastunud organism tunneb, et teda e-tervise ja digiretseptide abil ravitakse? Väga kahtlane.

Selle augu patsientide ravis täidavad alternatiivmeditsiini teenuste pakkujad. Kujutame sümptomite signaaliteooria toimimist ette väljamõeldud olukorras, kus tegemist on küllalt levinud haigusega – ärritatud soole sündroomiga (5). Immuunsüsteemi valehäire tõttu kujuneb patsiendil alakõhus valu ja ebamugavustunne. Patsiendi abikaasa ei võta kaebusi tõsiselt. Arst ei leia kõhuvalule mingit objektiivset põhjust. Ka teine ja kolmas arst, kelle poole patsient pöördub, saadavad ta ravita koju tagasi. Arstidel on omamoodi õiguski: haigussümptomitel otsest põhjust ei ole ja konkreetsed ravimid ei aitaks. Kõhuvalu aga üha tugevneb, sest signaalile ei reageerita. Kujuneb krooniline haigus. Lõpuks lahendab olukorra ravitseja, kes raha eest pöörab patsiendi kaebustele suuremat tähelepanu ja rahuldab patsiendi vajaduse abi järele. Signaali on tähele pandud ja valu leeveneb.

Ka erialaajakirjades tuuakse välja, et rahva usk alternatiivmeditsiini on kriitika meditsiiniteenuste sisu kohta.¹² Alternatiivmeditsiini peetakse ohutumaks, looduslikumaks, patsiendikesksemaks ja sõbralikumaks. Mida ütleb see tavameditsiini kohta? Et seda peetakse ohtlikuks, ebaloomulikuks, tehnoloogiakeskseks ja inimestest kaugenenuks? Paljud alternatiivmeditsiini kasutajad nimetavad posijate poole pöördumise põhjuseks pettumust tavameditsiinis. Kui alternatiivmeditsiini pakkujad on sõbralikumad, hoolivamad, isiklikuma lähenemisega ja kulutavad konsultatsioonile rohkem aega kui arstid, rahuldavad nad meie organismi sisemist vajadust kaaslaste hoolitsuse ja tähelepanu järele, mis, nagu nägime, võib olla tähtis tegur haigussümptomite leevenemisel.

Loomulikult tekib küsimus: mis selles siis halba on? Kui arstidel on kiire ja neil pole enam aega ravimise kunstiga tegelda, ehk ongi mõistlik jätta see osa ravimisest alternatiivmeditsiini pakkujate õlule ning leppida sellise tööjaotusega? Mina nii ei arva. Ei saa kõrvale vaadata asjaolust, et alternatiivmeditsiini meetodid põhinevad suures osas valedel ning võivad teinekord teha kasu asemel hoopis kahju (möönan, et see kehtib mõnikord ka tõenduspõhise meditsiini meetodite kohta). Kui meil on meetod väidete tõesuse kontrollimiseks (teadus), miks peaksime leppima valedega? Alternatiivmeditsiini tunnustamine võib kergesti viia olukorrani, kus patsient ei ühenda kaht võimalust, vaid valibki ravi asemel posimise. Endale või isegi oma lapsele. Ja siis selgub, et kuigi posija vaatas silma ja oli sõbralik (muidugi mõõduka tasu eest), siis vähki ta ära ei võtnud.Platseeboefekti mõjul on piirid.

Kommunikatsioon ja suhtlemine

Kui teaduspõhist meditsiini peetakse ebainimlikuks, tehislikuks ja inimkaugeks, on kusagil tehtud viga. Minu arvates peitub viga teaduse ja ühiskonna vahelises kommunikatsioonis. Teadust peetakse millekski inimkaugeks ja arusaamatuks, mida tehakse ülipuhastes laborites. Teadlasi peetakse korrumpeerunuks, ravimifirmasid kasumiahneks ja ebaeetiliseks. Aga alternatiivmeditsiini pakkujad? Kas nemad ei ootagi kasumit? Neil on kasumit ilmselt lihtsamgi teenida, kuna nad ei pea tegelema ravimikatsetustega, mis on küll väga kallid ja töömahukad, kuid nende eesmärk on tõendada ravimite tõhusust ja ohutust.

Ääremärkusena tahan lisada, et ma ei kahtlegi, et suurem osa alternatiivmeditsiini pakkujaid tõsiselt usub, et inimest aidatakse (ning tänu platseebo­efektile see nii ka on).

Tekkinud olukorras on kaks lahendusteed. Esiteks peavad teadlased, ja mitte ainult arstiteadlased,pöörama üha rohkem tähelepanu teaduses toimuva avalikkusele vahendamisele. Eesmärgiks ei ole mitte ainult arstiteaduses toimuva selgitamine, vaid igasuguse teadustegevuse arusaadavamaks, põhjendatumaks ja inimlikumaks muutmine. Teiseks tuleb igapäevameditsiinis rohkem tähelepanu pöörata meditsiini teadusliku ja kunstilise poole kombineerimisele (12). Patsiente tuleb kuulata, nende tundmusi tähele panna, neile tuleb haigust ja ravi selgitada ning neile tuleb anda nõu, mis põhineb tõenduspõhisel teadmisel. Tuleb tähelepanu pöörata platseeboefekti, inimese iseparanemisvõime käivitumisele ja kombineerida seda teaduslikult tõendatud ravimite toimega. Jah, see võib tunduda ajamahukas. Aga kui patsient saab sel moel terveks ega pea järgmine kord vastuvõtule tulema, siis hoitakse hoopis arsti aega kokku ning takistatakse usalduse (ja raha) ülekandumist petistele.

1 Humphrey, N. 2002. Great expectations: the evolutionary psychology of faith-healing

and the placebo effect. In N. Humphrey (Ed.), The mind made flesh (pp. 255–285).

Oxford: Oxford University Press.

2 Hall, K. T., Loscalzo, J., Kaptchuk, T. J. 2015. Genetics and the placebo effect: the placebome. Trends in Molecular Medicine 21: 285–294.

3 Trimmer, P. C., Marshall, J. A. R., Fromhage, L. jt. 2013. Understanding the placebo effect from an evolutionary perspective. Evolution and Human Behavior 34: 8–15.

4 Lopes, P. C., Adelman, J., Wingfield, J. C., Bentley, G. E. 2012. Social context modulates sickness behavior. Behavioral Ecology and Sociobiology 66: 1421–1428.

5 Steinkopf, L. 2015. The Signaling Theory of Symptoms: An Evolutionary Explanation of the Placebo Effect. Evolutionary Psychology 13: 1–12.

6 Bonneaud, C., Mazuc, J., Gonzalez, G., Haussy, C., Chastel, O., Faivre, B., Sorci, G. 2003. Assessing the cost of mounting an immune response. American Naturalist 161: 367–379.

7 Hart, B. L. 2011. Behavioural defences in animals against pathogens and parasites: Parallels with the pillars of medicine in humans. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences 366: 3406–3417.

8 Wall, P. 1999. Pain: The science of suffering. London, England: Weidenfeld & Nicolson.

9 Zahavi, A. 1975. Mate selection – a selection for a handicap. Journal of Theoretical Biology. 53: 205–215.

10 Hashish, I., Hai, H. K., Harvey, W., Feinmann, C., Harris, M. 1988. Reduction of postoperative pain and swelling by ultrasound treatment: A placebo effect. Pain 33: 303–311.

11 Kessner, S., Sprenger, C., Wrobel, N., Wiech, K., Bingel, U. 2013. Effect of oxytocin on Placebo analgesia: A randomized study. The Journal of American Medical Association 310: 1733–1735.

12 Ernst, E. 2010. The public’s enthusiasm for complementary and alternative medicine amounts to a critique of mainstream medicine. International Journal of Clinical Practice 64: 1472–1474.